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INFECCIONES NECROTIZANTES DE TEJIDOS BLANDOS (GANGRENA).

            Las Infecciones Necrotizantes de Tejidos Blandos (INTBs) son infecciones poco comunes pero potencialmente mortales de la fascia superficial, los tejidos subcutáneos, y la piel. Son cuadros graves que a menudo pueden comprometer la vida del paciente. Históricamente se han utilizado un gran número de términos, incluyendo fascitis necrotizante, celulitis necrotizante, erisipela necrotizante, celulitis necrotizante sinérgica, gangrena hemolítica estreptócoccica, Gangrena bacteriana sinérgica, Gangrena de Fournier, Gangrena gaseosa y Úlcera de Meleney.

 

Las entidades clínicas más frecuentes son la fascitis necrotizante y la gangrena de Fournier.

 

La Fascitis Necrotizante (FN), es una infección letal y rápidamente progresiva de tejidos blandos de difícil diagnostico. Se encuentra dentro del grupo de infecciones de gran letalidad que causan necrosis de rápida diseminación de la fascia y los tejidos subcutáneos y a veces afectan también músculos y la piel.

 

En el pasado sele denominaba gangrena hospitalaria o gangrena gaseosa.

Se producen alrededor de 500 casos de fascitis necrotizante por año en gran Bretaña. Las claves del éxito terapéutico son el diagnostico precoz y tratamiento apropiado.

 

Aun con cirugía, la mortalidad es del 20%-40%, cuando el diagnostico es precoz, la evolución es mucho mejor y se disminuye o se previene la discapacidad significativa.

 

Los síntomas iniciales son inespecíficos hasta el momento en que el paciente se deteriora rápidamente y aparece la septicemia, a menudo acompañada por shock.

 

Lo primero que aparece es la fiebre o el dolor. Este puede ser desproporcionado con los signos clínicos. Posteriormente cambios celulíticos de la piel. Las manifestaciones clínicas pueden remedar al hematoma, la bursitis, la flebitis, celulitis, artritis séptica o la trombosis venosa profunda.

 

El cuadro clásico de las ampollas hemorrágicas, crepitaciones y necrosis cutánea a menudo no aparece hasta el día cinco o después.

 

Los pacientes que plantean la mayor dificultad diagnostica son los que consultan con dolor, pero sin fiebre ni signos generales. El dolor es causado por la necrosis tisular, pero los nervios también pueden sufrir infarto cuando los vasos perforantes que van a los tejidos se ocluyen por trombos durante el proceso necrótico. El dolor es muy intenso que impide soportar peso o usar el miembro.

 

Aun cuando hay signos generalizados, la gravedad de la infección cutánea  suele no ser aparente al comienzo. La piel puede parecer normal, o tener eritema que sugiera celulitis. En la fascitis verdadera no hay linfangitis ascendente, pero se la puede hallar en otras infecciones necrotizantes mas superficiales.

Femenina de 68 años con Diabetes Mellitus 2, desarrolla INTBs.

 

 

En relación a las causas de la FN, afecta a todos los grupos etarios, especialmente rara en la infancia. Es más frecuente en pacientes con Diabetes Mellitus, Hepatitis crónica, Enfermedades malignas (específicamente leucemia) y en personas que se inyectan drogas.

 

La inmunosupresión iatrogénica aumenta el riesgo. Los tumores malignos o la sepsis intrabdominal facilitan la FN de la pared abdominal. La varicela es un factor de riesgo en niños. Cualquier herida punzante o procedimiento quirúrgico puede introducir la infección, incluyendo procedimientos menores, como la acupuntura o inyecciones intramusculares.

 

El paciente puede estar desproporcionadamente para el grado de afección de la piel. La progresión de la enfermedad también sugiere el diagnostico de FN.

 

El paciente puede parecer relativamente bien inicialmente, pero se deteriorará a pesar del tratamiento con antibióticos. La observación estrecha es importante para identificar aquellos pacientes con una enfermedad que no progresa como cabria esperar.

 

En pacientes que consultan solo por dolor, la intensidad del mismo y la ausencia de traumatismo puede sugerir el diagnostico de FN.

En pacientes con dolor inexplicado , intenso y que progresa con rapidez, es conveniente buscar sepsis encubierta e investigar marcadores inflamatorios.

 

Ningún estudio es diagnóstico, pero algunas alteraciones se producen pronto. Sin embargo existe el sistema de puntuación más exacto para el diagnóstico de FN.

 

LRINEL (Laboratory Risk Indicator For Necrotizing Fasciitis).

 

       Variable

 

Puntuación

 

 

 

Proteína C reactiva

(mg/l) >150

4

Leucocitos

(por mm3) <15000

0

Leucocitos

15000-25000

1

Leucocitos

>25000

2

Hemoglobina

>13.5 g/dl

0

Hemoglobina

11-13.5 g/dl

1

Hemoglobina

<11 g/dl

2

Sodio

<135 mmol/l

2

Creatinina

>141 umo/l

2

Glucosa

>10mmol/l

1

 

Femenina de 64 años con Diabetes Mellitus 2, Insuficiencia renal crónica,

Anemia moderada, desarrolla INTBs. Rápidamente progresiva.

 

La ecografía puede ser diagnostica, aunque la radiografía simple no es el estudio por imagen de elección ante la FN por su baja sensibilidad puede mostrar gas subcutáneo.

El pilar principal de la investigación y el tratamiento es la exploración quirúrgica, que debe realizarse tempranamente. Evaluar tejidos subyacentes, grasa subcutánea y la fascia. Si muestra necrosis de la fascia, grasa o tejido necrótico con aspecto ¨licuado¨, se reseca el tejido se diagnostica FN y si queda alguna duda se envía una muestra para histología con tinción de Gram urgente.

 

 

Gangrena de Fournier (GF). También Fascitis Necrotizante Perineal (FNP). Es una urgencia urológica definida como Fascitis Necrotizante, con alta mortalidad. Descrita por Bauriene en 1764, aunque fue posteriormente en 1883 cuando un venereólogo francés, Jean Fournier, quien describe las características clínicas de la enfermedad.

 

Masculino de 56 años con diagnostico de Gangrena de Fournier.

 

 

Se define como una Fascitis Necrotizante resultado de una infección polimicrobiana rápidamente progresiva, con participación de aerobios y anaerobios que actúan sinérgicamente y que se origina en la región anorrectal y genitourinaria, pudiendo llegar afectar a la región inguinal, los miembros inferiores, pared abdominal e incluso el tórax. Dada su progresión a través de la fascia de Bucks, Dartos, Colles y Scarpa respectivamente.

 

Los factores predisponentes son pacientes que tienen enfermedades sistémicas de base tal como Diabetes Mellitus, tuberculosis urogenital, sífilis, VIH, neoplasias malignas, alcoholismo crónico, etc.

Los trastornos vasculares e inmunitarios incrementan la susceptibilidad a la infección polimicrobiana, un bajo nivel socioeconómico también ha sido descrito como factor predisponente.

 

Dicha progresión es consecuencia de la trombosis vascular de los pequeños vasos subcutáneos , secundaria a una endarteritis obliterante , la cual origina una hipoxia tisular y un limitado aporte vascular , lo que facilita por un lado el sobrecrecimiento bacteriano de microorganismos anaerobios y por otro la dificultad para que lleguen a estas zonas los antibióticos

 

El proceso afecta principalmente a varones (aunque existen casos publicados en mujeres y niños) en un rango de edad amplio entre los 50-70 años.

 

Masculino de 52 años con Insuficiencia vascular periférica,

antecedentes de trombosis venosa y alcoholismo crónico.

 

 

Las manifestaciones clínicas iniciales de dolor y mal estar localizado en la región perianal o escrotal, con o sin fiebre y postración, pueden estar presentes desde días previos. Posteriormente se agregan edema y eritema, que suelen ser francamente evidentes en el escroto y la ausencia de tejido subcutáneo en esta zona anatómica, lo que condiciona al colapso capilar y a la hipoxia local conforme aumenta el edema.

 

Se ha identificado un avance progresivo de la zona necrótica a razón de 2-3 cm por hora en casos graves. La afección sistémicas es frecuente dando alteraciones del estado de alerta como somnolencia, hasta franco choque séptico.

La apariencia clínica de la Gangrena de Fournier es característica, por lo que el diagnostico suele ser clínico en la gran mayoría de los casos.

 

Criterios Diagnósticos:

 

1-    Dolor severo (una vez que las terminaciones nerviosas son destruidas disminuye el dolor).

2-    Eritema con imágenes pobremente definidas.

3-    Edema importante mas allá del eritema.

4-    Coloración violácea de la piel con apariencia de mapa afectando principalmente la zona central, (zona de necrosis).

5-    Alteraciones del estado de conciencia.

6-    Ausencia de linfadenopatia.

7-    Ausencia de afección primaria del músculo.

8-    Necrosis extensa de la fascia (evidencia histológica de trombosis microvascular).

9-    Ausencia de Clostridium en los cultivos.

 

 

Se considera Fascitis Necrotizante Perianal o Gangrena de Fournier si se cumplen siete de los nueve criterios.

 

Los estudios de imagen suelen ser de poca utilidad cuando estamos en presencia de un cuadro clínico típico con necrosis evidente. Si se realizan se consideran la radiografía simple, ecografía y tomografía axial computarizada.

 

El tratamiento de las Infecciones Necrotizantes de los Tejidos Blandos, Fascitis Necrotizantes y Gangrena de Fournier, son el mismo criterio. El tratamiento se centra en tres objetivos básicos:

 

1-    Escisión amplia y temprana del proceso local.

2-    Apoyo sistémico.

3-    Reparación tardía del defecto cutáneo.

 

Para el abordaje del debridamiento en la Fascitis Necrotizante o Gangrenas, los autores han clasificado la piel y el componente subcutáneo en tres zonas quirúrgicas:

 

Zona 1 : Piel no viable en el epicentro de la infección.

Zona 2 : Área de transición, puede ser salvada si la infección es

              rápidamente Controlada.

Zona 3 : Esta ubicada mas allá de la zona 2 y es tejido sano no afectado.

 

 

Resección quirúrgica completa, una vez establecido el perímetro toda la fascia dentro del mismo debe ser resecada.

Se recomienda tomar un margen de 5 a 10 mm  de fascia sana de la zona 3. Este cortafuego impide el avance de la infección. Toda la piel y el tejido subcutáneo de la zona 1 son resecados, junto con cualquier tejido de cuestionable viabilidad de la zona 2.

 

El tratamiento antibiótico empírico puede aplicarse hasta que se haya identificado el germen en los cultivos. El antibiograma permitirá modificar la selección del antibiótico.

 

Debido a que la mayoría de las necrosis son polimicrobianas, se recomienda los antibióticos de amplio espectro y sus combinaciones:

 

Ampicilina Gentamicina, Clindamicina Metronidazol, Ampicilina  Sulbactam, Ticarcilina  Clavulanato, Piperacilina  Tazobactam, Imipinem  Cilastatina. Brindan una cobertura de amplio espectro.

 

El tratamiento con Anfotericina B intravenosa puede usarse junto con el debridamiento quirúrgico para el control de infecciones fúngicas de la piel.

 

En cuanto a los cuidados de la herida post-resección o reparación del defecto cutáneo son los siguientes:

 

Es esencial una hemostasia meticulosa con el torniquete desinflado.

La herida debe ser cubierta con apósitos no adherentes o gasa vaselinada o parafinada.

Antibiótico tópico, o gasas con plata activa. Se aplica un apósito abultado, firme y compresivo el cual se remueve cada 24 horas para inspeccionar la herida.

Las curaciones posteriores están dictadas por las condiciones propias de la herida debridada. Además de los productos estimulantes o regeneradores, los cuales tiene características diferentes para cada tipo de herida y del cual dependerá su duración.

 

En todas las necrosis aplica la Terapia de Oxigenación Hiperbárica. Es decir durante una sesión de oxigenación hiperbárica a 3 ATA la mayoría de los tejidos, excepto el miocárdico, satisfacerá la necesidad de oxigeno a expensas de su fracción diluida físicamente; y en eso radica el valor terapéutico de la oxigenación hiperbárica, lo que permite utilizarlo en estos estados patológicos cuando la hemoglobina se excluye por completo o parcialmente como en las formas tóxicas de las hipoxemias.

 

El oxigeno hiperbárico aumenta el tenor de oxigeno a nivel tisular, revierte la deprimida capacidad fagocítala de los leucocitos en el margen de tejidos isquémicos infectados y mejora la capacidad de regeneración  mística y neutraliza, además, las toxinas, de ahí que se aconseje realizar una sesión de inmediato antes del acto quirúrgico y posteriormente para regeneración tisular de la herida. El protocolo de las sesiones dependerá de cada paciente, su estado general y características de cada herida.

Fichas Hemerográficas :

 

Dres.Sultan HY. Boyle AA , Sheppard  N .

13 JUN 13

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Dr. Headley AJ Fuente: University of Medicine and Dentistry of new jersey Robert Good Johnson Medical School , new Jersey. USA Am Fam Physician .

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Infecciones Necrotizantes de los Tejidos Blandos .

29 OCT 03

 

Dres. A Jimenez – Pacheco M.A Arrabal-polo . S. Arias-Santiago M.

Arrabal-Martínez M. Nogueras-Ocaña y A . Zuluaga-Gómez Actas Dermosifiliorg. 2012 ; 103 (1) : 29-35

Gangrena de Fournier

03 JUN 13

 

Dres. Wong C-H , Yam A K-T , tan A B-H , Son C. Am J Surg 2008; 196 (3) : e19-e24

Abordaje para el debridamiento en la Fascitis Necrotizante

11 FEB 09

 

Dr.C. Celso Suárez Lescay  y MsC . María Cristina Infante Carbonell

Mionecrosis due to Clostridium : a disease of all times.

MEDISAN 2010 1 ; 15 (1) : 122-123